医保政策宣传
医保政策宣传
一、医疗保险制度体系
单位参保 |
| 单位 | ||||
职工医保 |
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| 个人 | |||
| ||||||
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| 个人参保 |
| 一档： | ||
医疗保险 |
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| 二档： | ||
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| 居民医保 |
| 一档： | ||
| 二档： | |||||
| ||||||
二．参保范围
单位职工医保 | 个人职工医保 | 居民医保 |
我市所有用人单位及其职工和退休人员 | 1.具有我市户籍，年满16周岁以上，且无用人单位的城乡居民。 2.具有本市以外户籍的以下人员： （1）年满16周岁以上且男未年满60周岁、女未年满55周岁，在我市灵活就业的人员： （2）已在我市参加城镇企业职工基本养老保险并按月享受基本养老待遇的无用人单位退休人员。 | 1.户籍在重庆市且未参加职工医保的城乡居民。 2.户籍在重庆市外且在开州区办理了居住证的城乡居民及其新生儿。 3.在重庆市办理了港澳台居民居住证的港澳台居民。 |
三、缴费标准
| 单位职工医保 | 个人职工医保 | 居民医保 | ||||||
缴费基数 | 缴费费率 | 缴费基数 | 缴费费率 | 个人缴费 | 财政补助 | ||||
单位 | 个人 | 一档 | 二档 | 一档 | 二档 | ||||
缴费规定 | 本人缴费基数 | 基本（含生育）8.5% + （大额）1.5% | （个人基本）2% + （大额）5元/月 | 由市人力社保局和市财政局综合考虑全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资增长、医保政策规定、医保基金承受能力等因素，测算后予以公布 | 5% | 11% | 由国家医保局公布 | 由国家医保局公布 | 由国家医保局公布 |
四、个人账户（2024起年调整个人帐户计入政策）
五、职工医保门诊统筹报销比例（2024年1月1日起执行）
（备注：1.门诊统筹报销和住院报销一样要受医保目录限制，对不符合医保限制范围和药品说明书的药品、诊疗项目不得纳入门诊统筹报销，医保自费项目也不纳入报销。2.报销起付标准设置：按自然年度设置，一个自然年度内（如：2024年1月1日-2024年12月31日）发生的医保目录规定的普通门诊费用累计计算。）
六、住院报销比例
医疗机构等级 | 职工医保 | 居民医保 | ||||
起付线 （元） | 在职 | 退休 | 起付线 （元） | 一档 | 二档 | |
三级医疗机构 | 880 | 85％ | 95％ | 800 | 50％ | 55％ |
二级医疗机构 | 440 | 87％ | 95％ | 300 | 70％ | 75％ |
一级医疗机构 | 200 | 90％ | 95％ | 100 | 80％ | 85％ |
二级社区 卫生服务机构 | 400 | 87％ | 95％ | 300 | 70％ | 75％ |
一级社区 卫生服务机构 | 160 | 90％ | 95％ | 100 | 80％ | 85％ |
备注 | 1.未成年人住院，在同档居民医保统筹报销比例基础上浮5％； 2.职工基本医保支付限额4万7千元； 3.居民基本医保支付限额一档8万元/人·年，二档12万元/人·年。 | |||||
七、职工大额和居民大病保险报销标准
职工医保 | 居民医保 | 备 注 | |
起付标准 | 统筹基金支付超过4.7万元 | 自付费用超过 17833元/人· 年 | 17833元/人· 年为2024年1月起执行 |
最高报销限额 | 50万元/年 政策范围内报销比例100％ | 20万元/年 符合我市大病保险报销的自付费用，首次或累计超过起付标准以上的部分，报销比例为60％ | 表中的“自付费用”指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后，再由参保人员支付的费用。 |
八、大学生报销政策
医疗机构等级 | 起付线 （元） | 一档 | 二挡 | 大学生意外伤害门诊 | 学年度 报销封顶线 |
校内医院和 校外一级医院 | 100 | 80％ | 85％ | 门诊按80%报销，封顶线每人每学年1000元；住院按住院政策报销。 | 一档8万元 二档12万元 |
校外二级医院 | 300 | 70％ | 75％ | ||
校外三级医院 | 800 | 60％ | 65％ |
大学生普通门诊统筹：大学生普通门诊按每人每年100元定额标准由校医院统筹安排，专款专用，结余作为指标结转，超支由校医院负担。学生每次普通门诊医药费用报销比例为一档75%、二档80%。
九、居民医保普通门诊报销比例
医疗机构等级 | 起付线 | 一档 | 二档 |
二级医疗机构 | 200元 | 40% | 40% |
一级及以下医疗机构 | 0 | 60% | 60% |
年报销限额 |
| 300元/人 | 500元/人 |
*未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。
十、特殊疾病政策
（一）特殊疾病种类
一类病种（限额部分不区分职工居民）
1．慢性肾衰竭血液净化治疗、2．器官（包括组织、细胞）移植术后抗排异治疗、3．恶性肿瘤、4．血友病、5．再生障碍性贫血、6．地中海贫血（中、重型）、7．扩张型心肌病、8．克山病、9．阿尔茨海默病（6000元/年）、10．艾滋病机会性感染、11．耐药结核病、12．高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）、13．普拉德-威利综合征（24000元/年）、14．原发性生长激素缺乏症（24000元/年）
二类病种（限额部分仅限职工医保）
1．强直性脊柱炎（6000元/年）、2．原发性肾病综合征（9000元/年）、3．肝豆状核变性（9000元/年）、4．重度骨质疏松（3600元/年）、5．高血压、6．糖尿病、7．甲亢、8．冠心病、9．风湿性心瓣膜病、10．肝硬化、11．脑卒中后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症、血管性痴呆）、12．帕金森病、13．肌萎缩侧索硬化症、14．支气管哮喘、15．慢性阻塞性肺疾病、16．慢性肺源性心脏病、17．结核病、18．慢性乙型肝炎病毒感染、19．丙型肝炎、20．真性红细胞增多症、21．原发性血小板增多症、22．原发性骨髓纤维化症、23．系统性红斑狼疮、24．系统性硬化症（6000元/年）、25．原发性干燥综合征（6000元/年）、26．重症肌无力（6000元/年）、27．慢性肾脏病、28．类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎、29．良性前列腺增生症（1000元/年）、30．原发性青光眼（1800元/年）、31．精神分裂症、32．心境障碍、33．偏执性精神障碍、34．分裂情感性障碍、35．癫痫所致精神障碍、36．精神发育迟滞伴发精神障碍、37．焦虑症（4800元/年）、38．强迫症（6000元/年）、39．抑郁症。
二、医保门诊特殊疾病办理流程
我市参保人员患有文件规定的特殊疾病病种（含两病）可到全市任一医保经办机构或指定的门诊特殊疾病诊断医疗机构提出办理申请，我院办理流程为：
（一）所需资料
1.住院病历资料或门诊病史资料及检查材料（须加盖医院鲜章）。
2.有效身份证件或医保电子凭证或社保卡原件及复印件，委托他人办理时需提供被委托人的有效身份证件复印件及委托书。
（二）鉴定流程
1.持所需资料到医保管理科窗口填写《重庆市基本医疗保险特殊疾病（两病）待遇资格申报（鉴定）表》（节假日除外）。
2.到各专科医师处挂号鉴定，申请人经治疗后病情稳定但仍需长期治疗的，现场达不到诊断标准时，需按诊断医师要求提供既往检验检查资料及用药治疗的相关材料（用药记录要具有连续性）。
3.对于鉴定符合者，特病诊断医师组（至少两名）在《申报（鉴定）表》形成鉴定合格的结论；鉴定不符合者说明理由并将申报资料退还申报人。
4.医院录入申报资料并存档，医保局审核（办理时限18个工作日）；肿瘤、透析等病种直接由医保局服务站当场审核办理。
（三）门诊特殊疾病报销政策
1.职工医保
门诊特病 病种类型 | 随单位参保、个人身份参加职工医保二档人员 | 个人身份参加职工医保一档人员 | ||||
起付标准 | 支付比例 | 支付限额 | 起付标准 | 支付比例 | 支付限额 | |
一类疾病 | 一级：200元 二级：440元 三级：880元 年度内按就诊医疗机构最高级别分别计付一次住院及门诊特病起付标准 | 慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤：年度累计统筹基金支付≤3.7万元，在各级医疗机构统筹报销比例为90%；超过3.7万元，统筹报销比例为100%(超过4.7万由大额报销)。 其余一类门诊特病：在各级医疗机构统筹报销比例为80%。超过4.7万元以上的，由大额基金按100%比例报销 | 医保基金年度支付金额与住院合并计算，共计54.7万元/年。 部分病种按年度限额报销 | 四种特殊疾病：慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、血友病。 起付标准、支付比例、支付限额与随单位参保人员相同 | ||
二类疾病 | 一级：200元 二级：440元 三级：880元 | 在各级医疗机构统筹报销比例为80%。参保人年度累计基金支出在4.7万元以上的，由大额基金按100%比例报销。单病种另行规定。 | 原有病种门诊特殊疾病：与住院合并计算，共计54.7万元/年。 部分病种按年度限额报销 | 不能办理 | ||
2.居民医保
门诊特病 病种类型 | 起付标准 | 支付比例 | 支付限额 |
一类疾病 | 同住院起付标准 年度内按就诊医疗机构最高级别分别计付一次住院及门诊特殊疾病起付标准。 (一级100、二级300、三级800) | 按就医医疗机构住院报销比例结算 一级：80%、85% 二级：70%、75% 三级：50%、55% | 门诊特殊疾病医保基金年度支付金额与住院合并计算，一档8万元/年，二档12万元/年；未成年人一档为10万元/年，二档为15万元/年；大学生一档10万元/年，二档12万元/年。 |
二类疾病 | 不计门诊起付标准 | 按就医医疗机构住院报销比例结算 一级：80%、85% 二级：70%、75% 三级：50%、55% | 普通居民，年度支付限额为1000元/年；大学生，年度支付限额为2400元/年。同时患两种或两种以上二类门诊特病的，每增加一种，年度支付限额增加200元。 |
十一、社保卡查询方式
（一）拨打社保服务热线电话“12333”；
（二）掌上办：重庆市医疗保障局微信公众号、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案 微信小程序等
（三）各社保经办机构。
十二、个人账户关联办理
账户关联是指参加职工医保的参保人（账户资金被使用的一方）将其医保卡个人账户与他人医保卡进行关联，用于支付他人就医时应由个人承担的医疗费用。可以职工关联职工，职工关联居民，但居民之间、居民与职工不能进行关联。 可在重庆市医保局微信公众号、医保局服务窗口、定点医院医保服务站办理个人账户关联，职工医保可以绑定多人。
十三、医保监督举报方式
举报电话：88979964 52661234
区医保局驻医院服务站：内科楼负一楼8#电梯旁
十四、常用官方APP和微信公众号
（国家医保官方服务平台） （重庆市政府APP） （重庆医保官方微信公众号）
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